| | kp.ru
...............................
На 168 страницах документа, изобилующего схемами и фотографиями, эксперты шаг за шагом разбираются в причинах трагедии. После изучения доклада становится понятно: катастрофа стала закономерным итогом наплевательского отношения к обеспечению безопасности полетов в компании "Аэрофлот-Норд", которой принадлежал самолет. Драма стала следствием огромного множества недосмотров, халатного отношения к инструкциям, отсутствия подготовки у пилотов и технических проблем. Общее ощущение такое: в кабину неисправного самолета посадили двух спящих трактористов, а потом внезапно растолкали и заставили сажать машину на землю...
Мы приводим выдержки из сенсационного документа.
ПРОВОДНИКИ СКАЗАЛИ, ЧТО ВСЕ НОРМАЛЬНО
Пассажиры почувствовали неладное с самого начала, еще перед взлетом: "Комиссией был получен текст сообщения (SMS), отправленного с борта самолета одной из пассажирок своему знакомому в Великобритании. Сообщение было отправлено перед запуском двигателя, примерно в 20:59. В данном текстовом сообщении говорится, что отправитель очень сильно напуган, так как при предполетном обращении к пассажирам голос КВС (командира воздушного судна. - Ред.) звучал как голос "совершенно пьяного человека". Из данного сообщения следует, что среди пассажиров возникло сильное беспокойство, но бортпроводники сказали, что все нормально".
ВОЗДУШНАЯ АКРОБАТИКА
Но все было очень ненормально. Опустим сам процесс полета, он шел более-менее штатно. А вот при посадке началась настоящая эквилибристика. Пилоты "раскачали" огромный лайнер, как гнилой зуб. Один тянул штурвал влево, другой - вправо. Остается только догадываться, что в это время чувствовали пассажиры.
"После срабатывания предупреждающей сигнализации и окрика второго пилота: "А! Ты куда? Ты что делаешь?", экипаж, вероятно совместными усилиями, вернул самолет в горизонтальный полет. Однако, при этом самолет вновь был переведен в набор высоты, который никем из пилотов замечен не был. В результате вновь произошла потеря скорости..."
"НИЗКАЯ КУЛЬТУРА В ОБЛАСТИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ"
Проблемы были и с самолетом. Причем, начались они давно и в авиакомпании об этом знали. Но ничего не сделали.
"В последний полет 13 сентября 2008 года самолет был выпущен с 2 открытыми отложенными дефектами (такие дефекты, вылет с которыми разрешен при условии их дальнейшего устранения. Тем не менее, такие неисправные системы задействовать в полете запрещается. - Ред.), включая автомат тяги. Этот дефект начал проявляться с 6 августа и, несмотря на неоднократные записи членов экипажей в бортжурнале, техническим составом устранен не был. Длительное неустранение дефекта свидетельствует о неудовлетворительном качестве технического обслуживания самолетов типа Boeing 737 в авиакомпании и слабом уровне подготовки персонала, осуществлявшем это обслуживание. Комиссия установила, что во всех 7 полетах, включая аварийный, 4 разных экипажа использовали автомат тяги в полете. Использование в полете систем самолета, официально внесенных в список отложенных неисправностей, свидетельствует о низкой культуре в области безопасности полетов у летного состава авиакомпании."
А КАК ОНИ ТАМ ОКАЗАЛИСЬ?
Так почему же пилоты не смогли нормально произвести посадку?
"Оба пилота не имели опыта работы в составе двухчленного экипажа на воздушных судах, оснащенных современным электронным оборудованием. Также оба пилота не имели навыков полета на ВС (воздушых судах. Ред.) с разнесенными двигателями, когда разница в тяге создает значительный разворачивающий момент. Специальную подготовку по программе вывода самолета из сложных пространственных положений никто из пилотов не проходил.
При переучивании КВС на тип Boeing 737 был выявлен ряд недостатков: - переучивание проводилось в центре, не имевшем на тот момент одобрения авиационных властей России;
- после переучивания, перед прохождением программы ввода в строй, КВС в течение 4-х месяцев продолжал полеты на прежнем типе Ту-134, который имеет принципиальные отличия от Boeing 737 в части типа приборного оборудования, а также по составу экипажа и технологии его работы;
- при перерыве после переучивания более 90 дней обязательная тренировка на тренажере не проводилась."
Но виновны не только пилоты, а и те, кто вообще разрешил им летать.
"При выдаче членам экипажа разрешений на допуск к полетам на Boeing 737 квалификационные комиссии к выполнению своих обязанностей относились формально, проверку доказательной документации в полном объеме не осуществляли. Указанные недостатки в подготовке членов экипажа свидетельствуют о низком уровне организации летной работы в авиакомпании и об отсутствии должного контроля со стороны авиационных властей России.
Комплектование экипажа было выполнено без учета уровня профессиональной подготовки КВС и второго пилота. К командиру ВС, имеющему малый опыт работы в этой должности, в состав двухчленного экипажа был назначен второй пилот, имеющий малый опыт работы на данном типе ВС, причем оба ранее выполняли полеты только в составе многочленного экипажа. По мнению независимых экспертов-психологов при комплектовании экипажа также не были учтены психологические особенности личностей пилотов."
ХАУ МАЧ ВОТЧ?
Еще одна жуткая деталь: второй пилот не знал на должном уровне английского языка. То есть - не мог прочитать руководства по летной эксплуатации самолета, на котором летал. Этот документ - что-то вроде подробной инструкции для пользователя и переводить его запрещено, чтобы исключить возможность ошибки переводчика.
"Оба пилота проходили обучение техническому английскому языку в несертифицированном учебном заведении. Преподаватели, проводившие обучение, не имеют авиационного, лингвистического или педагогического образования. Уровень владения языком вторым пилотом не позволял ему в полной мере знакомиться с технической документацией, имеющейся для данного типа ВС только на английском языке".
УСТАЛОСТЬ И АЛКОГОЛЬ
"Продолжительность предполетного отдыха экипажа соответствовала установленным требованиям. Однако за последние три дня КВС выполнял 7-ой полет, из которых 3, включая аварийный, проходили в ночное время. В период времени 11-12 сентября КВС выполнил 4 полета со значительными нарушениями установленной продолжительности рабочего времени и времени отдыха.
Таким образом, накопившаяся усталость могла оказать негативное влияние на психо-эмоциональное состояние и действия КВС.
По результатам судебно-медицинской экспертизы установлен факт наличия этилового алкоголя в организме КВС перед смертью. В течение по крайней мере последних 30 минут полета уровень психоэмоционального напряжения КВС на 40-70% превышал нормальный рабочий уровень. Наиболее вероятными причинами явилось наличие алкоголя в его организме и/или накопленная усталость, а, скорее всего, комбинация этих факторов.
"МЕЛОЧИ ЖИЗНИ", ПРИВЕДШИЕ К СМЕРТИ
В заключении приводится набор факторов, которые, являясь по сути "мелочами", комочками, цепляясь один за другой превратились в смертельную лавину.
"На протяжении всего полета, за редким исключением, экипажем постоянно допускались существенные отклонения от установленной технологии работы, а именно:
- обязательный взаимоконтроль работы пилотов не осуществлялся;
- изменение режимов полета, как правило, производилось без информирования второго члена экипажа;
- озвучивание изменений режимов полета не производилось;
- контрольные карты не зачитывались;
- предпосадочная подготовка, в том числе повторная, после изменения схемы захода, не производилась;
- установленное распределение обязанностей четко не выполнялось;
- передача управления ВС от одного пилота другому осуществлялась без необходимой в таких случаях четкой команды, что на отдельных этапах полета приводило к тому, что самолетом практически никто не управлял;
- порядок и последовательность действий, в том числе при выполнении взлета и захода на посадку, не выдерживались."
ВЗГЛЯД С 6-ГО ЭТАЖА (Комментарий КП)
Авось долетим?
Расследование МАК – документ небывалой силы. Благодаря экспертам комиссии мы заглянули в таинственный мир гражданской авиации изнутри и стоим, не в силах пошевелиться, как соляные столбы. Такое ощущение, что авиакомпания занимается не перевозками пассажиров, а торгует гнилыми абрикосами, да и то спустя рукава!
Расследование вскрыло сразу несколько системных проблем:
1. Недостаточный уровень подготовки пилотов. Смеяться или плакать, но, как выяснилось, второй пилот не знал в нужной степени английского языка. А на нем составлено руководство летной эксплуатации самолета - такая инструкция пользователя. И переводить ее нельзя, чтобы избежать ошибки переводчика. Не каждый без инструкции с кухонным комбайном разберется, а тут самолет!
2. Халатность руководителей авиакомпании, набирающих некомпетентных людей.
3. Наплевательское отношение к инструкциям и правилам полетов (которые, да, написаны кровью).
Расследование МАК - это уже не просто тревожный звонок, это пожарная сирена, не услышит которую только глухой или подлец. Понятно, что так сейчас над Россией летают десятки, сотни самолетов. С неумелыми или пьяными пилотами, с отложенными неисправностями. И, возможно, кто-то прямо сейчас, махнув рукой и закрыв глаза, отправляет в рейс очередной такой борт: «Авось долетит!»
Кстати, что будет с виновными в данной конкретной катастрофе? Пока этого никто не знает. МАК виновных не называет, он лишь описывает, что произошло и по какой причине. А вот параллельное расследование, которое сейчас ведет прокуратура, как раз и даст имена и фамилии тех, из-за кого погибли люди. Надеюсь, что даст. Ведь из текста расследования МАК совершенно очевидно: на земле виноватых осталось больше, чем погибших в рейсе № 821 борта VP-BKO.
...............................
Я прочитал вчера-сегодня все 168 страниц этого документа. Могу засвидетельствовать, что все, что написано в статье корреспондента КП - соответсвует действительности. Быть может, местами слишком эмоционально - но таковы законы жанра... А по факту все так. Более того, сухие строки официального документа показались для меня более эмоциональными, чем даже вышеприведенная статья...
" Комиссия отмечает целый комплекс причин и факторов, которые проявились в аварийном полете, и привели к потере экипажем пространственной ориентировки (spatial disorientation). Недостаточный уровень профессиональной подготовки пилотов, а также неудовлетворительное управление ресурсами экипажа в процессе снижения и захода на посадку, неправильное распределение обязанностей и нарушения положений SOP, привели к чрезмерной рабочей нагрузке на второго пилота, который, не имея устойчивых навыков пилотирования самолета в штурвальном режиме, с управлением самолетом не справился. Увеличению рабочей нагрузки на второго пилота способствовала "вилка" в регулировке двигателей и отсутствие у него базовых навыков по пилотированию самолета с разнесенными двигателями, особенно при полете с несимметричной тягой.
Командир ВС должного контроля за действиями второго пилота не осуществлял и действенной помощи ему не оказывал. Перед началом развития особой ситуации, когда КВС был вынужден взять управление на себя, он, в течение долгого времени, непрерывно вел с диспетчером переговоры, содержание которых было неадекватно развивающейся ситуации и отвлекало его от выполнения обязанностей контролирующего пилота, а также негативно влияло на восприятие полетной ситуации в целом (situation awareness). Такому поведению КВС, помимо недостатков в его профессиональной подготовке, способствовало повышенное психо-эмоциональное напряжение на протяжении всего захода на посадку, которое, наиболее вероятно, было вызвано наличием алкоголя в его организме и накопленной усталостью, связанной с нарушениями режима труда и отдыха в предыдущие дни. Неспособность КВС правильно определить направление крена и восстановить пространственную ориентировку явилась следствием отсутствия у него устойчивых навыков по выводу из сложных пространственных положений (Upset recovery) самолета с прямой индикацией авиагоризонтов, установленных на зарубежных и современных отечественных воздушных судах. Данная индикация отличается от индикации, применяемой на типах воздушных судов, освоенных членами экипажа ранее. В условиях осложнения полетной ситуации, сопровождающейся ростом психо-эмоционального напряжения, стал возможен отрицательный перенос навыков пилотирования и контроля за параметрами полета с ранее освоенного типа ВС (Ту-134). " | |
